백내장 수술 허위청구 등 실손의료보험 사기 연루 의료기관 적발

일부 의료기관이 요로의 결석을 제거하는 체외충격파쇄석술과 백내장 수술 과정에서 과잉진료, 허위청구 등으로 실손의료보험 사기를 연루되는 사례가 적지 않은 것으로 확인됐다.

금융감독원은 실손의료보험 허위청구 등의 신고·제보 사례를 토대로 조사대상을 체외충격파쇄석술과 백내장 수술로 선정해 건강보험공단과 공동 조사를 진행했다고 26일 밝혔다.

조사 결과, 설계사 등 브로커와 연계해 조직적인 보험사기가 이루어지고 주로 의원급 의료기관이 허위진단, 부풀리기 등으로 실손보험 가입자의 허위 보험청구에 조력하는 형태를 보였다. 비뇨기과에서 체외충격파쇄석술을 시행하지 않고도 민영보험사의 보험금(환자)이나 국민건강보험공단의 요양급여(병원)를 허위로 청구하는 등 체외충격파쇄석술 관련 사례가 1만 2179건이었고, 지급 보험금은 총 186억8000만이었다. 이 중 혐의검수가 50건 이상인 의료기관은 70곳이었다.

렌즈삽입 등 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술로 진단서를 발행하거나 수술급여를 편취하기 위해 1회에 실시한 수술을 2회로 부풀려 청구하는 등 백내장 수술 관련 허위 청구 사레는 1만5994건이었고, 지급 보험금은 119억6000만원에 달했다.

이 중 혐의건수가 50건 이상인 의료기관은 50곳이었다.

금감원은 국민건강보험공단과 공동으로 적발된 의료기관을 수사기관에 통보할 예정이며, 수사에 적극 협조할 계획이라고 밝혔다.

또한 정부 시책상 국민건강보험의 보장범위 확충에 따른 풍선효과로 비급여 항목에서의 과잉진료, 허위청구 등이 증가할 소지가 있는 만큼 비급여 의료항목별 허위청구 등에 대한 상시감시 활동 등을 강화하고 국민건강보험공단 등 공영보험과의 공조조사를 통해 적극 대응해나갈 방침이다.

[e-mail] 홍석근 기자