장애판정 전 보험 만료됐는데… "가입기간중 진단 확정됐다면 보험금 받아야"

#. A씨는 지난 2013년 6월과 12월 각각 1개씩 총 2개의 보험을 들었다. 질병고도장애(1·2급)이거나 질병중증장애(1·2·3급)일때 생활자금을 받는 보험이다. 이후 A씨는 2015년 당뇨병성 망막병증 등으로 수차례 수술을 받았지만, 2017년 8월 장애진단을 받았다.

A씨는 같은해 9월 시각장애1급 판정을 받아 장애인으로 등록됐다. 지난 2016년 11월 질병고도장애 생활자금 특약과 질병중증장애 생활자금 특약 보험은 해지됐고, 2017년 4월에는 질병고도장애 생활자금 특약에 대한 보험계약이 끝났다.

A씨는 "특약이 유지되는 동안 진단된 당뇨병성 망막병증으로 인해 시각장애 1급 판정을 받은만큼 각 특약에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다"고 주장했다. 반면 보험사측은 "보험계약이 해지되기 전에 1급 시각장애인이 된 사실을 인정할 근거가 없으므로, 보험금을 지급할 책임이 없다"고 맞섰다.

보험금 지급 여부를 두고 보험사와 가입자간 분쟁이 끊이지 않는 가운데, 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 보험기간 중 질병의 진단확정 여부에 따라 지급 여부가 달라질 수 있다고 판단했다.

보험기간 중 '1·2급 장애인'이 돼야 보험금 지급이 가능하지 여부와 관련해 금감원은 보험기간 중 '질병의 진단확정'이 있다면 보험기간이 종료된 뒤 1·2급 장애인 판정을 받더라도, 보험사가 보험금을 지급해야 한다는 대법원의 판례 등을 고려해야 한다고 봤다. 즉 보험계약자가 보험계약을 해지했더라도, 가입자가 질병 진단을 확정 받으면 보험사는 보험금을 지급할 책임이 있다는 것이다.

특히 금감원은 장애인 등록 여부가 장애인이 된 시점을 의미하는 것은 아니라고 판단했다. 장애인복지법과 시행규칙 등에서 정한 기준에 부합하는 장애 상태가 됐을때를 시점으로 봐야한다는게 금감원의 설명이다.

이에 금감원은 가입자가 각 특약의 보험기간 중 진단확정된 질병으로 시각장애가 발생하고 1급 장애인이 된만큼, 특약에서 정한 질병고도장애생활자금과 질병중증장애생활자금을 지급해야 한다고 봤다.

[e-mail] 윤지영 기자

공동기획:금융감독원