복지부, 틀니 착오 청구 등 8개 항목 자율점검

[파이낸셜뉴스] 틀니 치료시 최종 종착 이전에 중간단계에서 중단될 경우에도 최종 단계까지 비용을 청구한 사례도 확인됐다. 한방 급여약제의 경우 착오 청구해 구입량과 청구량의 차이가 확인됐다.

보건복지부는 3월부터 '검사료 중복청구' 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 18일 밝혔다.

자율점검제도는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당 청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다. 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제한다.

우선 틀니 진단단계별 중복 청구에 대한 자율점검이 진행된다. 틀니 요양급여비용은 진료단계별로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이다. 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.

하지만 자율점검 실시(239개소) 결과, 진료 단계를 중복하여 청구하는 사례가 다수 있는 것으로 확인돼 올해도 계속 추진 예정이다.

한방 급여약제 구입·청구 불일치의 경우 자율점검 실시(85개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량하여 청구하거나 다른 약제로 대체하고 착오 청구하여 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

검사료 중복청구도 자율점검 대상이다. 2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드 등이 변경됨에 따라 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복 청구하여 실제 실시 횟수보다 증량하여 청구하는 요양기관이 상당수 확인됐다. 대표적으로 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목이 1항목으로 수가 개편돼 1회만 청구해야 하나 2회 이상 청구한 사례가 확인됐다.

정맥내 일시 주사는 정맥에 직접 주사하는 경우 산정하며, 확보된 주입로를 통한 약제 주입 시에는 '수액제 주입로를 통한 주사(KK054)'로 산정해야 하나, 현지조사 결과 '수액제 주입로를 통한 주사' 등을 실시하고 '정맥내 일시 주사'로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준을 위반한 청구가 확인되었다.

이들 외에 △정맥 마취-부위(국소)마취 △의약분업예외지역 약국의 의약품 구입·청구 불일치 △트리암시놀론주 △방사선 영상진단 판독료 등이 자율점검 대상이다.

복지부는 29일부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제한다.

복지부 이상희 보험평가과장은 "그간 자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다"면서 "통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해달라"고 당부했다.

[e-mail] 홍석근 기자