4세대 실손, 비급여치료 횟수따라 보험료 최대 4배까지

A씨(45세 남자)는 매달 총 1만3000원(주계약 5000원, 비급여 특약 8000원)을 내는 4세대 실손보험에 가입했다. 허리가 좋지 않은 A씨는 회당 50만원 상당 도수치료를 1년간 약 20회 이용, 총 1000만원의 실손보험금을 청구했다. 본인부담금 300만원을 제외하고 700만원을 돌려받았다.

1년 뒤 A씨의 보험료는 월 4만원으로 훌쩍 뛰었다. 주계약 부문 보험료는 소폭 올랐지만, 비급여 특약보험료가 4배 올라 3만2000원이 됐다.

A씨는 보험금을 낮추기 위해 도수치료 비용이 싼 병원을 찾았다. 한해 보험금을 70만원 수준으로 낮추고 비급여 보험료를 확 낮춰 총 보험료를 월 1만5000원으로 줄일 수 있었다.

7월 1일부터 4세대 실손보험이 15개 보험사에서 출시된다. 1~3세대 실손보험 가입자들은 같은 보험사를 통해 갈아타거나 신규 가입할 수 있다. 4세대 실손보험은 병원을 거의 가지 않으면 1년 후 보험료가 내린다. 반대로 도수치료 등 비급여 치료를 자주 받으면 1년 후 보험료의 비급여 부문 비용이 최대 4배까지 오른다. 금융위원회는 29일 e브리핑 기자간담회를 열고 4세대 실손보험 출시 계획을 밝혔다.

보장이 확대되고 보험료는 낮춘 것이 4세대 실손보험의 특징이다. 병원에 적게 가면 보험료가 고정되거나 할인된다. 비급여 진료를 자주 이용하면 부담금은 확 늘어난다. 3세대 실손보험의 경우 주계약에 급여와 비급여가 포함돼 있었다. 개정된 4세대 실손보험은 주계약에 급여 부문을 넣고, 비급여를 특약범주에 넣었다.

비급여 의료이용에 따른 보험료는 5등급으로 나뉜다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액을 기준으로 1등급(없음)·2등급(100만원 미만)·3등급(100만원 이상 150만원 미만)·4등급(150만원 이상 300만원 미만)·5등급(300만원 이상)로 나눴다. 비급여 지급 보험금이 없는 1등급 이용자는 1년 후 보험료가 5% 내려간다. 100만원 미만으로 비급여 보험금을 청구한 사람은 2등급으로 분류돼 보험료가 유지된다. 3~5등급 이용자는 등급별로 100%씩 오른다. 5등급 이용자는 300% 할증이 붙어 비급여 보험료가 4배로 뛴다. 쉽게 말해 비급여 청구비용이 100만원이 넘어가면 보험료가 오른다고 보면 된다. 3~5등급 사용자에게 올려받은 보험료는 다른 소비자의 요금을 깎아주는 재원으로 쓰인다. 비급여 치료인 특약사항의 경우 자기부담률이 일괄 30%로 높아진다.

도수치료의 경우 매 10회 실시마다 병적 완화 효과가 있는 경우에 한해 추가 보장을 해주고 최대 연간 50회까지 보장 가능토록 했다. 비타민, 영양제 등 비급여 주사제의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장받을 수 있다.

주계약(급여) 항목의 경우 불임 관련질환, 선천성 뇌질환까지 보장 범위가 확대된다.

급여치료의 경우 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장은 확대된다. 임신 중 보험가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 늘어난다. 여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우에도 보장 확대 대상이다. 2년간 치료받을 일이 없는 경우(무사고) 10% 보험료 할인을 받는다.

자기부담비율은 높아진다. 급여치료의 경우 선택형과 표준형이 각각 10%와 20%였으나 일괄 20%로 높아진다.

비급여의 경우 주계약(20%), 특약(30%)의 부담률이 달랐으나 일괄 30%가 된다.

[e-mail] 김성환 기자