강남 안과 백내장 수술 유도...환자들 보험금 1540억원 편취

[파이낸셜뉴스]서울 강남에서 안과 병원을 운영하는 대표 원장 A씨와 B씨. 이들은 안과를 각각 운영하며 시력교정과 노년성 백내장 진료를 전문으로 했다. 입원치료가 아닌 외래에서 안구 수정체 유화술 및 인공수정체 삽입술을 시행하고 있었다.

이들은 최근 몇 년간 환자에게 백내장 수술을 유도하고 수 백억원의 보험금을 편취했다.

백내장 수술은 외래에서 안약으로 안구에 국소 마취를 한 뒤 혼탁된 안구수정체를 레이저로 제거하고 봉합조차 필요 없는 미세절개(2~3㎜)를 통해 인공수정체를 삽입하는 간편한 시술이다. 시술시 삽입되는 인공 수정체에는 포괄수가제 보험급여 대상인 단초점렌즈가 있다.

포괄수가제는 특정 질병의 진료에 관한 모든 행위(입원, 검사, 수술 등)을 하나로 묶어서 미리 정해진 진료비를 지급받는 제도다. 포괄수가로 지정된 진료비는 건강보험 공단과 환자가 나눠 지급한다.

그러나 이들은 포괄수가제 보험급여 대상인 단초점렌즈가 아닌 비급여에 해당하는 다초점렌즈를 권유했고 이를 삽입했다. 비급여 항목은 의사가 임의로 가격을 책정해 환자로부터 진료비 전액을 별도로 받을 수 있어 이들은 진료비 할인, 제휴나 광고, 홍보를 통해 환자를 적극 유치했다. 백내장 수술 환자 상담시 병원에 고용된 직원과 의사들은 진료비에 이미 포함된 단초점렌즈 대신 임의로 책정한 고액의 비급여 다초점렌즈를 권유했다. 뱅원 직원과 브로커들에게는 진료비의 30~40%를 소개비 명목으로 제공했다. 이 금액이 200억원 가량으로 추정된다. 환자들에게는 보험사에서 다 돌려받을 수 있다고 말했다. 오히려 수술비와 진료비의 일부를 돌려주겠다고도 약속했다.

또 이들은 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 소요되는 경우에 입원으로 산정한다는 낮병동 입원제도를 악용했다. 백내장 수술은 외래로 간단히 시술하지만 1일 낮병원 입원을 한 뒤 수술한 것처럼 꾸며 보험사 제출용이라는 진단서와 입퇴원 확인서를 발급해줬다. A병원은 2017년 3월부터 2022년 9월까지 환자 1만114명이 920억원 가량의 보험금을 편취할 수 있게 했다. B병원은 2019년 6월부터 2022년 9월까지 환자 6075명이 617억원의 보험금을 편취할 수 있게 허위 서류 등을 발급했다. 현재 이들 병원장은 경찰 수사를 받고 있다.

최근 몇 년간 백내장 수술은 크게 증가했다. 국민건강보험공단의 2021년 주요수술 통계연보에 따르면 백내장 수술은 인구 10만명당 수술건수 1위, 진료 비용이 높은 수술 2위로 나타났다.

보험편취 의심사례가 빈번하게 발생하자 금융당국과 보험업계는 지난 4월부터 백내장 수술 실손보험 청구 기준을 강화했다. 실손보험금 청구 시 백내장 수술이 필요하다는 검사 결과(세극등 현미경 검사) 등을 의무적으로 제출하도록 하는 등 지급 심사를 까다롭게 한 것이다.

수정체 혼탁도가 4~5등급 이상이 아니면 백내장 수술이 필요 없다며 실손보험금 지급을 거부하고 있다. [e-mail] 이병철 기자