MRI·초음파 건보 혜택 대폭 축소... 재정 누수 막고 필수의료 보장 강화

정부가 뇌 자기공명영상(MRI)·초음파 등 항목 급여 기준을 재검토하고 외국인 피부양자 등 건강보험 자격요건도 강화한다. 인구 고령화로 건강보험 재정의 지속가능성에 대한 우려가 제기되고 있는 가운데 불필요한 낭비를 줄이고 필수의료를 두텁게 보장해 건강보험 제도의 지속가능성을 제고하겠다는 구상이다.

보건복지부는 2월 28일 2023년 제3차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이 같은 내용이 담긴 '건강보험 지속가능성 제고 방안' 등을 발표했다.

단기적으로는 불필요한 낭비를 줄여 필수의료 등 보장을 강화하고, 장기적으로는 구조개혁 등을 통해 지속가능성을 제고하는 것을 골자로 한다.

이를 위해 우선 단기간에 급증한 일부 MRI·초음파 등 항목 급여 기준을 재검토한다.

현재 광범위한 급여화로 의학적 필요가 불명확한 검사 시행 등 과잉이용이 발생하고, 사후관리·심사 등 관리가 미흡한 상황이다.

이에 기급여화된 MRI·초음파 중 △재정목표 대비 지출 초과 항목 △이상사례 발견 항목 중심으로 급여 기준 명확화 및 개선을 추진한다. 또 근골격계 등 MRI·초음파는 의학적 타당성 등을 검토해 필수적인 항목 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

의료이용 목적 입국 및 무임승차를 방지하기 위해 외국인 등에 대한 건강보험 가입자격도 정비한다. 현재 외국인 피부양자는 입국 즉시 의료이용이 가능하지만, 건보 적용에 필수 체류기간을 규정해 의료 목적 입국을 방지한다. 또 해외 장기체류 중인 국외 영주권자가 지역가입자로 국내 입국한 경우 입국 후 6개월이 경과한 뒤부터 건강보험을 적용하는 등 국외 영주권자 자격관리 강화를 추진한다.

합리적 의료이용을 유도하기 위해 '외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제(가칭)'도 검토한다. 이는 연간 365회 초과 외래이용에 대해 현재 평균 20%인 본인부담률을 90%로 상향하는 것을 핵심으로 한다. 다만 중증질환 등 의료이용이 불가피한 경우에 대한 예외기준 마련도 병행한다. 이와 함께 △과다의료이용자 등록·관리시스템 등 모니터링 체계 구축 △하루 여러 의료기관을 이용하는 일일 과다이용자 대상 집중상담 강화 및 과다이용 관리기전 검토 등도 추진한다.

아울러 중증질환 진료비 지원을 위해 산정특례 적용범위도 명확하게 한다. 산정특례 적용 중증질환의 합병증 범위에서 특례 질환과 관련성 낮은 경증질환부터 적용을 제외해 적용범위 명확화 등의 방안을 마련한다.

또한 산정특례 관련 지출 증가율 관리를 위해 △등록기준 관리를 강화해 부적정 대상자 검증 △지출 모니터링 강화를 지속 추진한다.

[e-mail] 장유하 기자