4세대 실손 손해율 급등.."비급여 관리체계 강화해야"

[파이낸셜뉴스]

4세대 실손보험마저 손해율이 올해 1·4분기 130%를 넘어선 것으로 나타났다. 지난 1∼5월 실손보험금 지급액이 전년 대비 10% 넘게 증가한 가운데, 비급여 항목 지급액이 전년 대비 급등하면서 비급여 관리체계를 강화해야 한다는 지적이 나오고 있다.

17일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 전년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승했다.

손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험사들이 그만큼 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다.

특히 비급여 자기부담금을 높인 4세대 실손보험 마저도 손해율이 지난해 1·4분기 118.4%에서 올해 1·4분기 134.0%로 15.6%포인트(p) 급등했다. 4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시한 상품이다. 4세대 실손 손해율은 2021년 62.0%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%, 올해 1·4분기 134.0%로 지속해서 급등하고 있다. 이대로라면 올해 4세대 손해율이 1세대·2세대 손해율을 넘을 것으로 우려된다.

1세대(지난해 124.9→올해 1분기 123.5%), 2세대(117.0→120.5%), 3세대(159.1→155.5%) 등의 손해율은 작년과 비슷한 수준이다.

손해율 급등의 주범으로는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 꼽힌다. 비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료가 지속되고 있다는 지적이다.

5개사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었는데 이중 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11.0% 증가했다.

2023년 전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고, 비급여 지급액은 2.0% 늘어났던 것과 비교하면 비급여 증가세가 두드러진다. 2023년 전체 실손 지급액 증가율은 9.2%였다.

진료과목별로는 코로나19 이후 호흡기 질환이 증가하면서 이비인후과(20.5%)의 실손 지급액 증가율이 가장 높았다.

다음으로는 정형외과(15.1%), 비뇨의학과(15.1%), 소아청소년과(14.5%), 한방병원(11.0%) 등 순이었다.

현재 금융당국의 보험개혁회의, 의료개혁특별위원회에서 실손보험 개편방안을 논의 중이다.

김경선 보험연구원 연구위원은 "실손보험 손해율이 계속 오르는 상황인 만큼, 다년간 보험금 누수를 유발하는 도수·체외충격파·증식치료 및 비급여주사료 항목을 실손보험 보장항목에서 제외하는 방안 등 획기적인 개편방안을 적극적으로 검토해볼 필요가 있다"고 지적했다.

[e-mail] 박신영 기자