실손보험사 신의료기술 치료에 보험금 제동…"의사 판단 중요" 목소리

[파이낸셜뉴스] 최근 실손보험사들이 신의료기술 치료에 보험금 지급을 거부하고 있다.

실손보험금을 지급하는 대표적인 기준 중 하나는 '최소 6시간 이상 입원'이다.

실손보험사들이 지난 2022년 무분별한 과잉진료라며 '백내장 수술'에 제동을 걸었던 이유도 '입원치료에 해당되지 않는다'였다.

하지만 지난해 백내장 실손보험 집단소송에서 1·2심 재판부는 "실제 입원 필요성이 없었다"는 보험사의 주장이 구체적으로 증명되지 않았다.

법원은 보험가입자들이 수술 직후 입원실에서 일정시간 체류하면서 회복한 것으로 보인다며 환자의 손을 들어줬다.

실손보험사들이 신의료기술에 대한 보험금 지급에 제동을 걸고 있다. 금융감독원이 올해 상반기 금융민원 접수를 분석한 결과, 신의료기술 치료 후 실손보험금을 지급하지 않는 등 분쟁민원이 총 3490건으로 전년동기 대비 31.6%나 늘었다.

최근 줄기세포치료도 실손보험사들이 보험금 지급을 보류 및 거부하려는 움직임을 보이고 있다.

지난해 7월 12일 '자가 골수줄기세포 주사치료(BMAC 치료)'에 이어 올해 6월 28일 '자가 지방줄기세포 주사치료(SVF치료)'가 안정성·유효성이 있다는 평가를 받아 신의료기술로 인정받았다.

고용곤 연세사랑병원 원장은 "줄기세포 주사치료는 기존 비수술치료로는 호전이 없고 인공관절수술을 하기에는 이른 중기관절염(2~3기 무릎 골관절염 및 3~4기 연골손상) 환자에게 다른 선택치료가 없어 시행한다"며 "이 때 사용하는 중간엽 줄기세포는 '인자분비능력'과 '직접분화능력'이 있어 염증이 있으면 염증을 가라앉히고 연골이 약해져 있으면 연골을 강하게 한다"고 설명했다.

최근 중간엽 줄기세포는 자가 골수보다 자가 지방에 훨씬 많아 무릎관절염 줄기세포치료가 골수줄기세포에서 지방줄기세포로 옮겨가고 있다. 중간엽 줄기세포는 골수줄기세포가 20대는 약 1000개당 1개, 60대는 약 10만개 또는 100만개당 1개꼴로 있지만, 지방줄기세포는 10~15개당 1개꼴로 많다. 이 때문에 미국, 일본 등 선진국은 이미 10년 전부터 지방줄기세포를 관절염 치료에 주로 사용하고 있다.

실손보험사들의 신의료기술에 대한 부정적 시각이 재생의학의 발전을 가로 막을 수 있다는 우려가 나오고 있다.

올해 2월 1일 첨생법(첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률) 개정안이 국회를 통과 내년 2월 시행된다. 일본의료연구개발기구(AMED)는 재생의료 세계시장 규모가 2025년 3.8조엔(약 35조원), 2030년 7.5조원(70조원)에 달할 것이라고 전망한다.

따라서 환자의 치료 여부, 수술, 입원 필요성은 보험사가 아닌 의사의 판단에 맡겨야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다.


[e-mail] 정명진 의학전문기자