탈모치료도 ‘실손보장’ 받을 수 있나?

[파이낸셜뉴스] 탈모 백과사전은 모발이식 명의로 잘 알려진 모제림 황정욱 대표원장이 탈모 및 모발이식과 관련한 정보를 전하는 전문가 칼럼으로, 탈모 자가진단 방법, 다양한 탈모 발현 유형, 모발이식 수술, 탈모치료 약물 등 자세한 이야기를 전문가에게 직접 전해 들을 수 있다. <편집자 주>

실손의료보험은 가입자가 질병이나 상해 치료 때 발생한 의료비를 지급하는 보험 상품이다. 보상 범위는 진료비 계산서에 표기된 급여 중에서 국민건강보험공단이 부담하는 금액을 제외한 본인부담금과 비급여 부분이다.

최고 한도 5천만 원 이내에서 자기 부담금을 제외한 나머지가 보상액이다.

그렇다면 탈모치료도 실손의료보험에 적용될까?
실손의료보험은 국민건강보험으로 지급되지 않는 의료비를 보장해주기 때문에 인기가 꽤 높다.

탈모는 일반적으로 실손의료보험 적용 대상이 아닌 것으로 오해한다. 그러나 실제로는 가입이 가능한 탈모와 그렇지 않은 경우가 있다. 질병으로 인한 탈모는 보험 가입이 가능하다. 질환으로 통원 탈모 치료를 받은 경우는 보험금 수령 대상이 된다.

반면에 노화로 인한 모발탈락은 보험금을 받을 수 없다.

실손의료보험 표준약관에는 ‘피보험자가 질병이나 상해로 인해 병원에 입원 치료를 받거나 처방 조제를 받은 경우에 보상한다’고 규정돼 있다. 포괄주의 방식인 실손의료보험은 보상이 되지 않는 내용을 약관에 표기했다. 보험에 적용되는 질환을 게재하지 않는다. 약관에는 ‘보상하지 않는 질병: 노화 현상으로 인한 탈모’로 간단하게 적혀있다.

이는 노화로 인한 탈모는 보험 대상이 아니라는 의미다. 확대하여 해석하면 원인이 노화 이외의 탈모는 실손의료보험 적용 대상이다. 다만 미용을 위한 탈모 치료는 적용되지 않는다. 단순한 외모 개선을 위한 치료는 보험금을 청구할 수 없다. 또 현실적으로 탈모의 80% 내외를 차지하는 안드로겐 탈모는 보험대상이 아니다.

구체적으로, 보험 가입 대상은 질환으로 분류된 경우다. 오로지 질병으로 분류될 때만 실손의료보험 대상이 된다. 항암치료 과정에서 생긴 회복되지 않는 탈모, 스트레스로 인한 자가면역 질환인 원형탈모, 두피 염증에서 기인한 지루성 탈모, 갑상선 질환으로 인한 탈모 등은 실손의료보험금 청구를 할 수 있다. 여기서 보상은 외래 의료비와 처방 약제비가 포함된다.

실손의료보험 청구 때는 질병코드를 적어야 한다. 적정한 질환 항목의 코드 번호가 기입되지 않거나 의사 소견서나 진단서가 불명확하면 보험금 심사에서 탈락될 수도 있다. 가령, 원형탈모는 실손의료보험 청구를 하면 거의 무난하게 처리된다. 그런데 가끔 실손의료보험금 청구가 거절되기도 한다. 이는 질병 분류 코드 번호 착오나 의사와 환자가 생각하는 진단명이 다를 가능성이 있다.

질환과 연계된 탈모는 어느 날 우연히 알게 돼 급속도로 진행되는 경향이 있다. 반면 유전자에 의한 모발탈락과 노화성 탈모, 환경 변화로 인한 모발 약화는 서서히 순차적으로 진행된다. 이에 해당되는 탈모와 연관 피부질환은 실손의료보험 적용이 어렵다. 모발이식, 발모제 구입, 모발 영양제 구입, 레이저 치료, 항산화제 치료 등은 외모 개선술로 인식된다. 세월의 두께에 밀린 중·노년의 탈모는 노화 현상으로 분류된다.

일반적으로 실손의료보험이 적용되면 진료비와 치료비는 사후 정산 받게 된다. 보험금 지급은 심사과정을 거치게 된다.

질환 코드 번호 기입의 적정성, 실제 질환에 의한 치료 여부, 구체적인 치료 내역, 보험 가입 시기, 보험 상품 특성 등을 면밀히 검토 후 지급하게 된다.

이 과정에서 보험 가입자와 보험사 사이의 질환 탈모에 대한 시각이 일치하지 않을 수도 있다.

때문에 탈모가 의심되는 초기부터 전문가와의 상담을 통해 주기적으로 관리하여 비용에 대한 부담을 최소화시키는 것이 가장 효과적인 방법일 것이다.

/황정욱 모제림성형외과 원장

[e-mail] 정명진 의학전문기자