“새는 보험금 잡아라” 백내장 집단소송서 가입자 잇따른 패소

[파이낸셜뉴스] 백내장 수술 후 실손보험 가입자들이 입원보험금 청구 취지로 집단소송을 제기했으나 연이어 패소했다. 실손보험금 누수의 대표적 요인으로 지목되던 백내장 과잉진료를 방지하기 위한 노력으로 풀이된다. 올해 상반기 백내장 관련 실손보험금도 최근 6년 새 최저치를 기록했다.

10일 본지가 입수한 두 건의 백내장 관련 집단소송 결과를 살펴보면 지난달 124명의 가입자가 11개 보험사를 대상으로 제기한 소송과 같은 달 가입자 40명이 10개 보험사를 대상으로 제기한 소송에서 재판부는 모두 원고 패소 판결을 내렸다.

첫 번째 소송의 경우 가입자들은 실손 약관 상 '입원'의 정의에 입원실 체류기간 요건이 없으며 백내장 수술에는 포괄수가제가 적용돼 6시간 이상 입원실 체류 여부와 무관하게 입원이 적용된다는 취지의 주장을 펼쳤다.

약관 상 '입원치료 요구 시간'을 명시하지 않고 설명의무를 위반했으며 백내장수술은 입원이 요구되거나 입원이 필요한 상태라는 주장도 포함됐다.

이에 재판부는 약관에 입원실 체류시간 요건이 없다는 사정만으로 입원 기준 법리를 사건 약관 해석에 적용될 수 없다거나, 입원 여부 판단 시 의료기관 체류시간을 고려하지 말아야 한다는 취지의 주장은 이유가 없다고 봤다. 모든 질병을 공통 대상으로 입원 여부를 규정하는 약관에 포괄수가제 입원에 관한 복지부 고시가 있는 그대로 적용된다고 보는 것이 어렵다고도 지적했다.

나아가 △입원치료에 관한 내용은 거래상 일반적이고 공통된 것으로 보이고 △당일 퇴원 형태의 치료에 대한 입·통원 구분을 위해서라도 입원실 체류시간을 입원 여부 판단 기준으로 삼을 수 있으며 △입원의 의미는 대법 판례, 복지부 고시 등을 통해 충분히 도출 가능하다는 점에서 약관 상 ‘입원치료에 요구되는 시간’ 명시 및 설명의무 위반으로 보기 어렵다고 짚었다.

재판부는 "모든 수술에 부작용·합병증이 발생할 수 있으므로, 환자 상태 여부와 무관하게 일반적으로 백내장수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다"고 강조했다.

두 번째 소송에서도 재판부는 원고들의 6시간 이상 병원 입원 여부와 무관하게 약관 상 입원치료를 받았다고 볼 수 없다고 판결했다. 실제 진료기록 상 원고들이 받은 것으로 보이는 사건 수술 소요시간은 약 30분에서 1시간 내외로 나타났다.

이어 "특별한 사정이 없는 한 단순히 원고들이 병원에 머무는 시간 동안 약물 처방, 혈압과 안압 측정 등의 행위가 이루어졌다는 사정만으로 의료진의 지속적인 관찰이 필요하거나 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있다고 인정하기 어렵다"면서 원고들의 항소를 모두 기각했다.

실손보험금 누수가 지속되는 와중에도 백내장 관련 판결이 강화되면서 안과 비급여 지급보험금은 지속적으로 줄어들고 있다. 손보업계에 따르면 5개 손보사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등)에서 취합한 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9439억원으로 전년 동기보다 8.3% 증가했다. 반면 안과 비급여지급 보험금 비율은 2022년 76.9%에서 올해 상반기 28.9%로 급감했다.

백내장 수술 관련 지급보험금 감소세가 한몫했다. 14개 손보사에서 취합한 백내장수술 관련 지급 실손보험금 통계(2019년~2024년)를 살펴보면, 상반기 기준 2019년 2048억원이던 지급보험금은 2022년 6361억원으로 상승했다가 올해 482억원으로 줄어들었다.

연간 단위 백내장 지급보험금도 2019년 4300억원에서 2021년 9514억원까지 증가해 최고치를 기록한 후 지난해 903억원으로 크게 감소했다.

[e-mail] 김예지 기자