분쟁조정위 "1세대 실손보험, 중복가입자에 차액보험금 지급해야"

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(세종=뉴스1) 이철 기자 = 1세대 실손보험 중복 가입자에게 병실료 지급 시 보험사가 임의로 보험금을 깎지 말아야 한다는 소비자분쟁조정위원회의 결정이 나왔다.

한국소비자원 분쟁조정위는 50대 여성 A씨가 D손해보험사를 대상으로 제기한 분쟁 조정 사건에서 A씨의 손을 들어줬다고 27일 밝혔다.

앞서 A씨는 D손해보험사와 H손해보험사에서 실손보험에 각각 가입했다.

D사 상품은 2009년 이전에 가입한 1세대 실손보험이다. H사 상품은 2021년 7월 이후 가입한 4세대 상품이다.

실손보험 중 2009년 10월 이후 판매 상품은 중복 가입자에게 보험금을 지급할 때 보험사끼리 계약별 비례 분담액을 적용하는 비례보상 방식을 도입했다.

A씨는 지난해 3월 16일부터 43일간 암으로 입원 치료를 받고 병실 사용료 708만원을 실손 보험사에 청구했다.

이에 대해 H사는 각 보험사의 보상책임액의 합계(612만 원)가 손해액(708만 원)을 초과하지 않아 비례보상 없이 보험 약관상 계산된 354만 원을 지급했다.

하지만 D사는 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원(H사 보상책임액)을 기준금액으로 비례보상해 149만 2352원만 지급했고, 소비자와 분쟁이 발생했다.

비례보상 방식이 적용되지 않은 1세대 실손보험으로 계산하면, D사는 약관상 2인실 병실료(12만 원)의 50%를 부담해 258만 원을, H사는 약관상 비급여 병실료의 50%인 354만 원을 각각 지급해야 한다.

D사는 "소비자가 다수의 실손보험 계약이 체결된 경우에 해당해 비례보상 방식에 따라 보험금을 지급해야 한다"며 "소비자가 실제 부담한 치료비(708만 원)가 아닌 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액(354만 원)을 기준금액으로 비례보상해야 한다"고 주장했다.

그러나 위원회는 "D사의 보험약관은 1세대 실손보험으로 다수 보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술돼 있지 않다"며 "다른 세대 실손보험과 약관해석의 충돌이 발생한다"고 판단했다.

이어 "이처럼 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 약관법에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다"며 "두 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비(병실료)를 초과하지 않아 D사가 비례보상 없이 계산된 금액(258만원) 전액을 지급해야 한다"고 결정했다.

D사는 강제성이 없는 위원회의 결정을 수용하지 않았다. 이에 위원회는 당국에 금융감독을 요청하기로 했다.

변웅재 위원장은 "1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일·유사사례에 대해 금융당국에 관리·감독을 요청할 예정"이라고 강조했다.