진료비 '지인 할인' 받았다면…보험금 산정 기준은

[파이낸셜뉴스] '지인 할인' 등을 명목으로 의료비를 할인받은 경우, 해당 금액에 대해선 보험금을 받을 수 없다는 대법원 판단이 나왔다. 보험 가입자가 실제 부담한 금액이 보험금 산정 기준이 된다는 취지다.

24일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 삼성화재가 A씨를 상대로 제기한 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

A씨는 지난 2005년 10월 삼성화재 보험에 가입한 뒤 2016년 1월부터 약 5년여간 '무릎관절증'으로 입원치료를 받으며 총 1억3000여만원의 보험금을 청구했다. 해당 상품에는 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다'는 특약이 포함됐다.

삼성화재는 약관상 공제금과 A씨가 '지인 할인' 명목으로 받은 할인금 등을 제외한 뒤 보험금을 지급했다. A씨는 지인 할인을 명목으로 총 1800여만원의 금액을 할인받은 것으로 나타났다.

삼성화재는 실제 부담한 의료비가 지급 기준이 돼야 하므로 1800여만에 대한 지불 책임이 없다며 소송을 제기했다. 반면 A씨는 할인 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해 지급해야 한다고 주장했다.

1심과 2심의 판단은 엇갈렸다.

1심은 삼성화재 손을 들어줬다. 1심 재판부는 "의료기관이 지인할인이나 그밖에 어떠한 명목이든 관계없이 비급여나 병실료 차액을 할인해 주는 경우, 이는 의료기관이 최종적으로 확정한 의료비로 봐야 한다"며 "보험금은 피고가 실제 부담한 의료비를 기준으로 산정해야 한다"고 판시했다.

반면 2심은 약관이 모호한 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다고 봤다. 보험금 지급 기준이 '피보험자가 부담하는 비용 전액'이라고 명시된 만큼 다의적인 해석이 가능하다고 판단한 것이다.

2심 재판부는 "특약 내용이 명확하지 않아 고객인 피고에게 유리하게 해석해야 한다"며 "이 사건 특약에 따른 보험금은 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라, 지인할인에 의해 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정하는 것이 타당하다"고 했다.

그러나 대법원은 2심 판단에 보험약관 해석에 관한 법리 오해가 있다며 원고 승소 취지로 파기환송했다.

대법원은 "이 사건 약관조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대해 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제 부담하는 비용을 담보한다고 보는 것이 타당하다"며 "의료기관으로부터 할인받은 부분은 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다"고 지적했다.

그러면서 "약관조항의 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"고 짚었다.

[e-mail] 서민지 기자