장기이식·몽유병 치료비도 내달부터 실손보험 혜택 받는다

여성형 유방증도 포함

내년부터 장기이식에 따른 의료비도 실손의료보험(실손보험)에서 보상받게 된다. 또 여성형유방증(여유증)과 몽유병 등 정신적인 수면장애도 보험 혜택을 받을 수 있게 된다.

금융감독원은 실손의료보험 표준약관 개정이 내년 1월1일부터 시행된다고 10일 밝혔다. 실손의료보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 영역을 보완하는 보험상품으로서, 지난 6월말 기준 계약건수가 3396만건으로 국민 3명 중 2명이 가입하고 있다. 하지만 일부 질환에 대해선 보상을 두고 분쟁이 적지 않았다.

이번 개정안은 장기이식, 여성형 유방증, 비기질성 수면장애와 같이 최근 의료수요가 증가하는 분야에 대해 분쟁예방 등 소비자 권익을 보호하기 위해 표준약관의 개정이 추진됐다.

우선 장기 등을 적출 및 이식하는데 발생하는 의료비는 장기수혜자의 실손의료보험에서 보상하도록 표준약관에 명시했다. 여기에 공여자 장기가 이식에 적합한지 확인하기 위한 검사비, 장기기증 과정에 발생하는 각종 행정처리비용도 실손보험으로 처리 가능해진다. 현행 '장기 등 이식에 관한 법률'에선 장기 이식·적출에 드는 의료비를 장기이식 수혜자가 부담하도록 돼 있다. 또 현행 표준약관은 장기기증자 의료비에 대한 부담 주체 및 범위 등을 구체적으로 정하지 않아 보험사별로 보상기준이 달라 분쟁 소지가 많았다.

장기이식 이외 여성형 유방증(여유증)도 실손보험으로 보상이 가능해진다. 여유증은 남성 가슴이 여성의 형태로 발육하는 증상이다.

보건복지부 고시에 따르면 중등도(Ⅱ) 이상의 여유증 수술 시 시행한 지방흡입술은 치료목적으로 급여에 해당한다. 하지만 일부 병원은 고가 의료비 등을 목적으로 중등도(Ⅱ) 이상의 여성형유방증 수술 시 시행한 지방흡입술을 '비급여'로 처리해왔다. 이에 일부 보험사는 지방흡입술이 비급여로 처리됐다는 이유 등으로 보상하지 않아 민원 발생이 많았다.

개정안에선 여유증(중등도 이상) 수술과 관련해 시행한 지방흡입술은 보상하는 것으로 표준약관을 명확화했다. 유방암의 유방재건술을 성형목적으로 보지 않는 것과 같이 여유증(중등도 이상) 수술과 관련된 지방흡입술도 원상회복을 위한 통합치료 목적으로 볼 필요가 있다고 판단했다.

아울러최근 환자가 꾸준히 증가하고 있는 비기질성 수면장애에 대해서는 급요 의료비를 실손보험에서 보상토록 했다.

비기질성 수면장애는 신체적 원인에 의한 수면장애가 아닌 몽유병 등 정신적인 수면장애를 말한다. 그동안 비기질성 수면장애는 증상급요이 주관적이라는 이유 등으로 실손의료보험에서 보상하지 않았다.

금감원은 "표준약관이 제정된 2009년 10월1일 이후 판매된 표준화 실손의료보험에 가입된 기존 계약자에 대해서도 적용한다"고 설명했다.

[e-mail] 홍석근 기자