"보철치료 받았는데 보험금 지급 안 된다고?" 금감원, 소비자 유의사항 안내

의사 진단에 따라 영구치 발치해야 보장돼
기존 수복·보철물 대체하는 경우는 보장 제외
'간병인지원 입원일당' '간병인 사용일당' 구분
절단·절제 등 수술 인정돼야 수술보험금 지급

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[파이낸셜뉴스] 치아보험 보철치료비 보험금을 지급받기 위해서는 집이 아니라 반드시 치과에서 영구치 발치 진단을 받고 발치·치료해야 한다. 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받을 수 없다. 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다.

3일 금융감독원은 이 같은 내용의 '주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(질병, 상해보험 등 제3보험 관련)'을 발표했다. 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험회사간 분쟁이 지속적으로 증가하고 있는 데 따른 것이다.

먼저 치아보험 관련해 보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다. 틀니, 임플란트, 브릿지 등 보철물을 장착하기만 하면 보험금을 지급받을 수 있다는 오해가 있는데 스스로 발치한 뒤 치과를 방문하면 보철치료비 보상을 권고하기 어렵다.

또한 치아보험 약관은 영구치에 대해 보철치료를 받거나 영구치 및 유치에 대해 보존치료를 받는 경우 보험금 지급 대상으로 정하고 있다. 이에 기존 치아수복물이나 치아보철물을 새로운 치아수복물이나 치아보철물로 대체하는 경우는 보장 대상에서 제외된다.

관련해 충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우도 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 또 보철치료 보험금 지급금액은 브릿지 및 임플란트의 경우 영구치 발치 1개당, 틀니의 경우 보철물당 보험금을 산정한다는 점에도 유의할 필요가 있다.

이와 함께 금감원은 간병, 수술, 입원 관련 소비자 유의사항도 소개했다.

'간병인지원 입원일당 특약'은 보험회사가 간병인을 지원하고 '간병인 사용일당 특약'은 간병인 사용 비용을 지급하는 것으로 차이를 구분해야 한다. 가입한 보험이 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용일당 특약인지 알고 보험금을 청구해야 불이익이 없다.

아울러 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 수술보험금을 지급받지 못할 수 있다.

절단·절제 등 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 처치를 해야만 보험금이 지급된다는 것이다.

마지막으로 상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다.

상해 치료를 위해 입원한 기간 중 질병 치료를 병행하여 받은 경우라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않는다면 질병입원일당 보험금을 보상하도록 권고하기 어렵다.

[e-mail] 이승연 기자