손보사 "과잉진료 막아라" 의료자문 부지급률 껑충

엔데믹 이후 비급여 진료 증가
보험사, 의료자문 활용 많아져
절반 이상이 10%대로 늘어

코로나 팬데믹이 끝나면서 병원 방문이 증가하고, 과잉 의료 행태가 지속되면서 의료자문 부지급률이 큰 폭으로 상승했다.

불필요한 보험금 누수를 막아 선량한 보험 가입자들의 피해를 최소화하기 위한 조치로, 향후 의료자문의 공정성이 강화되면 보험사들의 의료자문 행위에 더 큰 정당성이 실릴 것이라는 관측이다.

15일 손해보험협회 공시에 따르면 메리츠화재의 의료자문 부지급률은 지난해 6.35%에서 올해 상반기 10.73%로, 현대해상은 9.5%에서 10.21%, KB손보는 9.65%에서 12.81%로 각각 높아졌다.

손보사 17곳 가운데 의료자문 부지급률이 10%를 넘은 곳은 9곳이다. 업계 평균은 2020년 0.03에서 지난해 0.08, 올해 0.09로 우상향 곡선을 그리고 있다.

팬데믹 기간에는 환자들의 병원 방문이 상대적으로 뜸하고, 의료기관들도 코로나19 검사비와 치료비 등으로 수익 확보가 가능해 과잉의료 현상이 적었지만 팬데믹이 끝나면서 실손보험 비급여 과잉의료가 지속된 것이 원인으로 꼽힌다.

대형 5개사(삼성화재·메리츠화재·현대해상·KB손보·DB손보)의 올해 상반기 보험금 청구건수는 3306만3988건으로 2020년 상반기(1977만688건)와 지난해 상반기(2941만8378건)보다 크게 늘었다. 보험금 청구건 중 의료자문 실시건수 역시 올해 상반기 2만6003건으로 2020년 상반기(1만6819건) 대비 1만건 가까이 많았다.

보험연구원에 따르면 지난해 전체 손보사의 지급보험금(11조9000억원) 가운데 10대 비급여가 차지하는 비중이 31%에 달했다. 특히 물리치료(도수·체외충격파·증식치료)가 약 18%를 차지했다.

이런 상황에서 불합리한 보험금 지급을 방지하기 위해 의료자문을 늘려가면서 의료자문 부지급률이 상승하는 것은 불가피하다는 지적이다. 업계 관계자는 "무분별한 보험금 지급은 보험료 인상으로 이어져 선의의 보험계약자에 해가 될 수 있다"고 짚었다.

또 다른 업계 관계자는 "의료자문 제도의 공정성이 확립될 경우 보험사들의 의료자문 행위에 당위성이 부여돼 통제력이 잘 발휘될 수 있고, 과잉의료 행태 자체가 줄어들 가능성도 있다"고 설명했다.

[e-mail] 김예지 기자