"주치의 진단서 못 믿어"...제3자 '의료자문' 때문에 실손 못받아

정부기관도 진료비 지급은 '정당하다' 판정
'신의료기술'은 주치의 판단 매우 중요
정당한 보험금 부지급의 피해는 소비자인 환자 몫

[파이낸셜뉴스] #. 57세 A씨는 무릎 골관절염이 심해 이를 치료하기 위해 올해 7월 한 정형외과 병원에서 진료를 받은 뒤 수술과 신의료기술인 줄기세포 주사 치료를 받았다. A씨는 그동안 가입했던 실손보험으로 줄기세포 주사치료 비용 450여만 원을 청구했는데 보험사는 의료자문을 요구했다.
A씨가 보험사의 의료자문 동의서를 작성하자 보험사는 제3자 의료자문을 받았고, 효과가 없다는 이유로 실비 지급을 거절했다.
A씨는 "정부가 신의료기술로 인정한 치료인 만큼 안전성과 유효성이 입증됐다"며 "비싼 의료비 부담을 줄이려고 수년간 보험료를 냈는데 정작 환자가 치료 목적으로 시술한 것에 대해 핑계를 대고 실비를 지급하지 않는 것은 보험사의 횡포"라고 분통을 터트렸다.

올 상반기 전체 보험사가 실시한 의료자문 건수는 3만9000건이며, 이 중 보험금이 지급되지 않은 건수가 4900건으로 12%가 넘는다.

의료자문에 의한 보험금 미지급 비율은 2020년 8%에서 매년 증가하고 있어 환자와 보험사 간 민원과 분쟁이 끊이지 않고 있다.

보험사가 보험금 부정 수급자를 걸러내겠다며 제3의 의사에게 의학적 소견을 구하는 의료자문이 실손보험 가입자에게 보험금을 주지 않으려는 수단으로 전락했다는 지적이 나온다. 의료자문 의사 선정 기준이 모호하고, 환자를 가장 잘 아는 주치의보다 주로 외부 전문가의 의견을 반영하며, 객관적인 건강보험심사평가원의 결정을 반영하지 않는 등 논란이 이어지고 있다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사나 손해사정업무에 참고하기 위해 주치의나 주치의 소견 발급이 어려운 경우 다른 전문의에게 의학적 소견을 구하는 것이다. 일반적으로 실손보험금은 환자가 관련 서류를 제출하면 며칠 내 지급되지만, 일부는 보험사 담당자가 보험청구인과 만나 제3 의료기관 자문 동의서를 요구한다.

보험금 지급은 환자 상태와 치료과정을 가장 잘 아는 주치의 소견을 존중해 마무리하는 게 일반적이다. 하지만 환자가 제출한 서류에 이견이 있으면 보험사는 제3의 의료기관 자문을 받기 위해 동의를 구한다. 의료자문은 대개 보험사가 보험금 청구액이 과도하고 지급 기준이 명확하지 않다고 판단할 때 주치의와 환자 의견을 배제한 채 자의적으로 결정한다.

최근엔 신의료기술로 인정받은 자가 골수줄기세포 주사치료와 자가 지방줄기세포 주사치료에 대한 보험사의 제3 의료기관 의료자문 오남용이 논란이다. 특히 신의료기술은 새로운 의술로 주치의 판단이 가장 중요한데, 줄기세포 주사치료에 대한 이해도가 떨어지는 의료진이 보험사가 의뢰한 서류만 보고 의료자문을 하고 있다는 비판이 나온다.

보험사가 병원의 과잉진료를 확인하려고 심평원에 진료비 확인제도를 의뢰했지만, 심평원이 정당하다고 회신하는 등 좌충우돌식 행보를 보이고 있다.

BMAC 치료(무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사)는 지난해 7월 12일, SVF 치료(무릎 골관절염 자가지방유래 기질혈관분획 관절강내 주사)는 지난 6월 28일 한국보건의료연구원(NECA)으로부터 모두 안정성·유효성이 있는 것으로 최종 심의·통과돼 신의료기술로 인정받았다.

이들 줄기세포 주사 치료는 기존 비수술 치료로 호전되지 않고 인공관절 수술을 하기엔 이른 중기 관절염 환자(2~3기 무릎 골관절염 및 3~4기 연골 손상)들의 새로운 치료 대안으로 주목받고 있다.

의료자문의 가장 큰 논란은 투명성과 공정성이다. 보험사가 선정한 제3의 의료기관과 의사의 명확한 기준이 없다. 또 어느 진료과 어떤 의사가 자문했는지 공개되지 않고 있다. 의료자문 의사를 보호한다는 명분이지만 신뢰도를 떨어뜨린다는 지적이 나온다.

한 보험사가 지난 1년간 의료자문을 시행한 대학병원 13곳을 분석한 결과, 보험사가 자신에게 유리한 답변을 해주는 의료기관에 집중 의뢰한 것 아니냐는 의혹이 제기됐다. 줄기세포 주사치료는 주로 정형외과에서 이뤄지고 있지만 의료자문을 정형외과에서 봤다고 특정할 수 없다. 보험사가 이를 공개하지 않기 때문이다.

정형외과도 견관절, 고관절, 족부, 척추 등으로 세분화돼 있어 슬관절 전문가가 아니면 줄기세포 주사치료를 잘 모를 수 있다.

보험사의 의료자문 회신을 보면 "본 회신서는 수신자를 직접 진찰한 소견이 아니며 첨부된 의학적 자료만으로 작성한 소견임을 참고하시기 바란다"면서 "진료 기록에 의한 자문으로 타 용도, 즉 소송자료 및 법적 송무 자료 등으로 사용할 수 없다. 타용도로 활용 시 무효"라고 적혀 있다.

의료자문 논란이 확산되자 최근 일부 의료전문학회는 회원들에게 보험사의 신의료기술 줄기세포 치료에 대한 의료자문을 하지 말라고 당부했다. 전문의 자격을 취득한 세부전공분야가 아닌 다른 분야에 자문역할을 하는 것은 전문성과 신뢰성을 잃는 행위이며 정당하지 않다는 이유에서다.

한 정형외과 의사는 "무릎관절염 골수 줄기세포 주사치료 대상자는 적응증이 KL 2~3등급(관절 간격이 명확하게 좁아진 상태) 또는 ICRS 3~4등급(연골이 50% 이상 손상)에 해당하는 환자로, 의사마다 주관적인 의견이 많이 들어간다"며 "신의료기술은 주치의 판단이 가장 중요하다"고 강조했다.

보험사들은 줄기세포 주사치료(BMAC, SVF치료)와 관련해 의료자문을 받고 "하루 간격을 두고 반월상 연골판 절제술과 BMAC 치료를 시행하는 것은 적정한 효과를 볼 수 없다"고 밝혔다. 또 "BMAC 치료는 국소마취로 1시간 내에 시행할 수 있어 입원이 필요하지 않다"는 이유로 실손보험금 지급을 보류하고 있다.

특히 보험사들은 의료자문을 토대로 "양쪽 무릎 반월상 연골판의 관절경 절제술은 적정 치료지만, 절제술 하루 뒤 BMAC 치료를 시행하는 것은 효과를 기대하기 어렵다"며 "신의료기술 승인을 다시 받아야 한다"고 주장한다.

의료계는 "관절경 수술이 완전히 마무리되고 봉합까지 종료된 상태에서 수술 경과를 지켜본 뒤 하루 뒤 BMAC 치료는 별개"라는 입장이다.

수술은 수술이고 주사치료는 주사치료라는 설명이다. 이 때문에 일부 보험사는 수술 뒤 하루 입원 후 BMAC 치료를 적정하다고 보고 보험금을 지급했다.

일반적으로 무릎관절염 치료는 한 곳만 치료하지 않는다. 관절경술로 연골판이 찢어져 있으면 꿰매거나 절제하고, 연골 손상이 심하면 다듬는 수술이 필요하다. 그리고 하루 입원하며 부작용이나 합병증, 마취 후 경과를 관찰한다. 다음 날 손상된 무릎조직이 재생되고 염증 완화 및 통증·기능 개선을 기대할 수 있는 BMAC나 SVF 치료를 시행할 수 있다.

한국보건의료연구원은 신의료기술과 관련해 "BMAC 치료나 SVF 치료는 고시대로 단독으로 시행했을 경우에 한해 인정된다"고 밝혔다. 이는 관절경술과 BMAC 주사치료를 동시에 시행할 경우 신의료기술 인정에 어긋나지만, 각각 별개로 했다면 인정된다는 의미다.

의료계는 보험사의 의료자문 질문 자체가 잘못됐다고 지적한다. 의료자문 질문은 "BMAC 치료는 단독으로 관절강내 주사했을 경우 안전성과 유효성이 입증된 상태로, 상기 환자가 동시에 동일 부위에 시행된 관절경적 수술과 병행된 주사요법이 효과가 입증된 적정치료로 볼 수 있는지"였다. 이에 대한 답변은 "적정한 효과를 볼 수 있는 치료로 보기 어렵다"였다.

심평원도 진료비 지급과 관련해 병원의 손을 들어줬다. 한 보험사가 진료비 확인제도를 활용해 병원의 과잉 진료를 신고하고자 관절경술과 그다음 날 BMAC 치료를 시행한 환자 약 80명의 명단을 확보해 최근 심평원에 단체 민원을 제기했다.

진료비 확인제도는 병원의 과잉진료가 확인되면 환자에게 과잉진료비를 돌려주는 제도다. 결론은 병원 치료가 정당하다는 것이었다.

결론적으로, 의료기관이 청구한 진료비 타당성을 심사하는 정부기관이 정당하다고 결론을 내린 만큼, 보험사도 실손보험 가입 환자가 신청한 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 것이 의료계의 입장이다.

[e-mail] 정명진 의학전문기자