"비급여 금액·횟수 제한하고 요율 조정주기 단축 필요" ['실손 빼먹기' 전락한 비급여 (하)]

전문가 실손보험 개선방안
4세대 실손보험 손해율 131%
비중증 과잉 비급여 관리 강화
정부 적극적인 개혁의지 중요

해마다 막대한 적자를 내는 실손보험을 개선하기 위해서는 비급여 관리 강화와 함께 정부 차원의 적극적인 개혁 추진의지가 중요하다는 지적이다. 이미 4세대 실손보험도 손해율이 지속적으로 악화되고 있는 만큼 최초 요율 조정 주기를 현행 5년에서 단축해 상품의 지속가능성을 확보해야 한다는 주장도 나온다.

■비급여 관리 강화가 핵심

5일 보험업계 등에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 비급여 관리 강화를 골자로 한 실손보험 제도 개선방안을 내놓을 예정이다.

의료개혁특위가 추진하는 실손보험 제도개선의 핵심은 비급여 관리 강화다. 비급여 표준화와 소비자 친화적 비급여 정보 제공, 비중증 과잉 비급여 관리시스템 강화 등이 포함될 것으로 보인다.

정성희 보험연구원 연구조정실장은 "비급여 과잉진료 문제를 의사 개인적 윤리의식에 맡길 수는 없다. 지켜야 할 선을 만들어야 한다"며 "실효성이 있는 병행진료 금지 제도 등이 나와야 한다"고 짚었다.

서지용 상명대 경영학부 교수는 "비급여 의료행위가 적절한 의료 행위인지 정밀하게 분류해야 한다"며 "대표적으로 도수치료의 경우 치료 목적인지, 아닌지 등을 판단해 금액과 횟수에 제한을 둘 필요가 있다"고 전했다.

이날 보험연구원이 개최한 '건강보험 지속성을 위한 정책 과제' 세미나에서도 비급여 관리 정책 강화가 필요하다는 지적이 이어졌다. 이주열 남서울대 교수는 "그간 발표된 정부의 비급여 정책은 유사한 내용의 반복이었다"며 "정부 정책은 비급여가 발생하는 원인 분석에 집중하고, 문제가 되는 부분을 디테일하게 핀셋 조정해야 한다"고 말했다.

그러면서 이 교수는 △질환 특성별로 제한적으로 혼합(병행)진료 인정 기준 개발 △의료기관은 비급여 항목 및 표준 가격을 공개하고 국민건강보험공단에 신고 △보건복지부 건강보험정책국 내 비급여관리과를 신설 △분기별로 비급여 관련 모든 전산자료를 제출하도록 의료법 개정 등을 제안했다.

보험업계에서도 비급여 강화가 핵심이라는데 동의했다. 다만, 정부의 추진의지에 대한 우려가 커지는 분위기다. 보험업계 관계자는 "계엄 사태로 정부의 실손보험 개혁 의지가 약화될 수 있다는 점이 걱정"이라고 우려했다.

■요율 조정주기 단축해야

실손보험 상품의 구조적 개선도 동시에 진행돼야 한다는 게 전문가들의 판단이다. 지난해 기준 실손보험 위험손해율(보험금 지급 재원인 보험료 대비 지급보험금 비율)은 118%에 이른다. 적자가 누적될 수밖에 없는 구조다.

특히 지난 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험의 경우 비급여 진료량에 따라 보험료가 할증되고, 건강보험 급여에 대해서는 20%, 비급여에 대해서는 30%의 자기부담금이 부과되는 등 구조 개선이 있었음에도 손해율 악화가 지속되고 있다. 보험연구원에 따르면 4세대 실손보험 손해율은 출시 당시인 지난 2021년 61.2%였지만 올해 131.4%까지 상승했다.

김경선 보험연구원 연구위원은 "4세대 실손보험의 경우 도수치료 등 물리치료 이외에도 병원 등에서 염좌 및 긴장 환자의 비급여 과잉진료 가능성이 있다"고 짚었다. 이에 실손보험 요율 조정주기를 현행 5년에서 3년 수준으로 단축할 필요가 있다는 의견을 제시했다.

김 연구위원은 "금융당국의 해석 등을 통해 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 실손보험 신상품에 대해 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려할 필요가 있다"며 "소비자 부담 분산 및 안정적 손해율 관리를 통한 실손보험의 지속가능성을 확보할 수 있다"고 설명했다.

상품 개발에도 기술 도입을 통한 고도화가 필요하다는 목소리도 있다.

정유신 서강대 교수는 "실손보험을 없앨 수는 없고, 상품 구조를 새롭게 바꾸려는 노력이 필요하다"며 "디지털 기술이나 인공지능(AI) 기술을 활용해 상품 구조를 고도화하면 혁신적인 상품도 등장할 것"이라고 기대했다.

[e-mail] 예병정 기자