도수치료 등 본인부담 95%로... 실손 믿고 하던 과잉진료 제동

정부 실손보험 개혁안 공개
일부 비급여 '관리급여'로 전환
5세대는 중증 보장 위주로 변경

정부가 건강보험 재정 부담을 가중시키는 도수치료 등 일부 비중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정하고, 본인 부담률을 평균 20%에서 95%까지 대폭 올리는 방안을 추진한다.

또 불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한키로 했다. 5세대 실손보험의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고, 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.

정부는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이 같은 내용을 공개했다.

정부는 우선 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다.

관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 다만 의학적 필요가 있는 경우 급여로 인정할 수 있도록 별도 기준을 마련한다.

의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭을 표준화하고 비급여 항목의 가격, 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 공개한다. 정부는 새로 구축하는 '비급여 통합 포털'(가칭)에 이 같은 내용을 공개해 환자가 특정 비급여 항목에 대한 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 할 방침이다.

5세대 실손보험 개혁안도 공개됐다. 5세대 실손보험은 일반질환자와 중증질환자를 구분해 급여 자기부담률이 차등화된다. 중증질환자는 암, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환, 중증외상 등 국민건강보험법상 산정특례 등록자다.

일반질환자 급여의료비는 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용한다.

반면 중증질환자 급여의료비는 최저자기부담률(20%)만 적용한다. 또 임산·출산 급여의료비를 신규 보장한다.

한편 의료개혁특별위원회는 이번 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.

[e-mail] 서혜진 기자